陕西兴平市脑病康复研究所
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地址： 陕西省兴平市南什字向东幸福路8号
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传真： 029-38812662
邮箱： sxxpnb@163.com
网址： http://www.sxxpnb.com
 

   填表须知：请详细填写表中每一项，包括患者姓名、性别、年龄、通讯地址等，以便我们以后随访；（带*号的为必填项）！
 姓名： * 年 龄：　 *
 性别： 男 女
婚 否：　 已婚 未婚
联系电话： *
 邮政编码： 电子邮件:
 通讯地址： *
一、怀孕时期的情况：
 (1)、孕期有什么现象?  
 (2)、曾用过疗法:　　
 (3)、曾接受过什么样的治疗?
 (4)、孕期是否接触过有毒害性化学物质或放射性 元素：是 否
二、患儿出生的基本状况：
 属于第几胎？ 胎前有无流产史：有 无 是否早产:是 否
 黄疸:是 否 从轻度腹痛到出生有多长时间： 体重约 千克
 晚产:是 否 是单胎还是多胎：单胎 多胎 是否脐带绕颈:是 否
 难产:是 否 刚生下来是否会哭:是 否 是否窒息缺氧:是 否
 肺炎:是 否 出生后2岁以前是否有高烧:是 否 有无羊水早破：有 无
 脑炎:是 否 是否有产伤或外伤:是 否 抽 风: 　 是 否
 外伤:是 否 煤气中毒: 是 否 溺水:是 否
 昏迷:是 否 是否有染色体异常: 是 否 惊 吓:　　是 否
 是否有遗传因素:是 否  
三、患儿现在的主要症状:
 腰软:是 否 颈 软:  是 否 不能坐立: 是 否
 不会行走: 是 否 流口水: 是 否 不会讲话: 是 否
 失 明:是 否 斜 视: 是 否 对 视: 是 否
 剪刀步: 是 否 协调能力差: 是 否 语言表达差: 是 否
 手不拿物: 是 否 强 直:是 否 痉 挛: 是 否
 肌肉萎缩: 是 否 烦 躁:是 否 多动: 是 否
 性格孤僻: 是 否 不接受教育:是 否 注意力不集中: 是 否
 迟缓: 是 否 大小便不知:是 否 智力低下: 是 否
 摔东西: 是 否 吃手指头/东西:是 否 眨眼睛: 是 否
 反复感冒:是 否 不由自主的抽动: 是 否 四肢无力: 是 否
 突然发病: 是 否 手脚不停: 是 否 缺乏自制力: 是 否
 胆小易惊: 是 否 肌张力高: 是 否 打 人: 是 否
 计算能力差: 是 否 咬人或咬自己: 是 否 耸肩膀: 是 否
 不会翻身: 是 否 只可发单音: 是 否 脚尖点地: 是 否
 头后背: 是 否 肌肉软弱无弹性: 是 否 下肢运动障碍: 是 否
 手后背: 是 否 单侧运动障碍: 是 否 上肢运动障碍: 是 否
四、作过何种检查:
五、主要症状：
六、治疗情况：
3、治疗结果：   完全控制   基本控制      未控制
 
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